Prof. Paolo Perrini Neurochirurgo
Neurochirurgia tumorale e vascolare
Neurochirurgia Pisa, Pistoia, Massa, Carrara
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Chirurgia Vertebrale
Ernia discale lombare
Il compito del disco intervertebrale è quello di consentire il movimento del rachide supportando e distribuendo il carico durante gli spostamenti. L'ernia discale si sviluppa in seguito alla fissurazione della porzione più esterna del disco (anello fibroso) con fuoriuscita verso il canale vertebrale di parte del contenuto del disco (nucleo polposo).
La compressione di una radice lombare da parte dell''ernia induce una sintomatologia dolorosa che si manifesta come lombosciatalgia (compressione delle radici di L5 e di S1) o lombocruralgia (compressione delle radici di L2, L3 e L4). La lombosciatalgia è la manifestazione più comune di un'ernia discale lombare e si caratterizza per un dolore intenso che dalla regione lombare si irradia lungo l'arto inferiore generalmente sino al piede. Quando il dolore irradiato all'arto inferiore persiste nel tempo nonostante la terapia medica o quando compare un deficit motorio (riduzione della forza nella flesisone o estensione del piede) è indicato il trattamento chirurgico.
Il trattamento dell'ernia discale è effettuato con tecnica microchirurgica (con l'ausilio del microscopio operatorio), prevede una via di accesso minima (incisione di 4 cm) a livello della regione lombare e richiede l'apertura del canale vertebrale. Durante l'intervento il l'ernia discale è separata dalla radice che ne risulta compressa ed è rimossa. L'intera procedura dura circa un'ora ed è effettuata in anestesia generale. Generalmente il paziente è mobilizzato e dimesso il giorno successivo all'intervento.
Ernia discale cervicale
Lo sviluppo di un'ernia cervicale generalmente induce la compressione di una radice nervosa con il conseguente sviluppo di una sintomatologia dolorosa irradiata all'arto superiore definita cervicobrachialgia. La maggior parte delle ernie cervicali si sviluppa a livello C5-C6 (20%) e C6-C7 (70 %). L'esame diagnostico di scelta in caso di cervicobrachialgia è la Risonanza magnetica.
L'intervento chirurgico è indicato nei pazienti che presentino un dolore scarsamente responsivo al trattamento medico o nei pazienti che sviluppino un deficit motorio.
L'intervento di discectomia cervicale e fusione consiste in un approccio anteriore al rachide cervicale con la rimozione completa del disco del livello affetto e dell'ernia e nell'inserimento al posto del disco rimosso di una gabbia in materiale sintetico (cage) che favorisce la fusione ossea tra le due vertebre contrapposte. La procedura dura circa un'ora ed è effettuata in anestesia generale. Il paziente viene mobilizzato e dimesso in prima giornata postoperatoria dopo l'esecuzione di una radiografia cervicale per confermare il corretto posizionamento della cage. Il paziente dovrà indossare un collare cervicale per il mese successivo all'intervento al termine del quale il paziente eseguirà il primo controllo radiologico (RX cervicale) e clinico.
A
B
C
Immagini pre- e postoperatorie di un paziente con una grossa ernia discale C5-C6 (A, B).
Il paziente è stato sottoposto intervento di discectomia cervicale per via anteriore e fusione con cage intersomatica in PEEK.
La cage è individuabile nella radiografia postoperatoria grazie alla presenza al suo interno di marker radiopachi (C).
Mielopatia cervicale spondilogenetica
Lo sviluppo di becchi ossei (osteofiti) a livello cervicale (spondilosi cervicale) è la causa più comune di danno midollare cervicale (mielopatia cervicale) nei pazienti dopo i 50 anni di età. Gli osteofiti determinano un danno midollare da compressione diretta e un danno secondario ad eventi ischemici dovuto alla compressione delle strutture vascolari del midollo spinale.
La sintomatologia è espressione di un danno progressivo mielo-radicolare e consiste nello sviluppo di un deficit motorio sia distale (difficoltà nei fini compiti manuali come abbottonarsi e scrivere) che prossimale, sino a configurare una tetraparesi spastica di entità variabile. I pazienti soggettivamente avvertono rigidità ai quattro arti e difficoltà nella deambulazione.
L'esame diagnostico di scelta è la RM che documenta l'entità e l'estensione della compressione midollare cervicale e l'eventuale presenza di una alterazione di segnale intramidollare espressione di danno midollare (mielomalacia).
Nei pazienti che presentano sintomi di sofferenza midollare da osteofitosi cervicale è indicato il trattamento chirurgico, volto alla rimozione degli osteofiti per via anteriore e al ripristino di un normale diametro del canale vertebrale cervicale. Nei casi di stenosi cervicale estesa oltre tre livelli in associazione alla peristenza di una normale lordosi può essere considerata la possibilità di una decompressione posteriore. Nei pazienti in cui è presente una marcata compressione anteriore è necessario effettuare la rimozione di uno o più corpi vertebrali (corpectomia) che possono essere sostituiti con gabbie in titanio ad espansione (cage ad espansione) o con un tassello osseo prelevato dalla cresta iliaca del paziente (osso autologo). Le cage ad espansione offronto il vantaggio di non necessitare di una seconda incisione chirurgica e quindi sono associate a una minore incidenza di dolore postoperatorio mantenendo una percentuale di fusione paragonabile all'osso autologo.
A
B
RM preoperatoria (A) ed RX postoperatorio (B) di un paziente con mielopatia cervicale spondilogenetica. Lo studio RM documenta un restringimento del canale cervicale particolarmente evidente a livello C4-C5 e C5-C6. A livello C5-C6 è presente una iperinensità intramidollare (freccia) indicativa di un danno midollare dovuto alla compressione da parte dell'osteofita.
Il paziente è stato operato per via anteriore con rimozione del corpo vertebrale di C5 e sua sostituzione con cage ad espansione. Il controllo radiografico postoperatorio (B) documenta il corretto posizionamento della cage e della placca.
Stenosi Lombare
La stenosi lombare è un restringimento del diametro del canale vertebrale lombare dovuto all'ipertrofia delle faccette articolari e del legamento giallo. La stenosi lombare può essere aggravata dalla protrusione dei dischi intervertebrali e dall'associazione con uno scivolamento su base degenerativa di una vertebra (spondilolistesi). I livelli più spesso interessati sono L4-L5 e L3-L4. La sintomatologia è rappresentata da dolore in regione lombare e irradiato agli arti inferiori che si accentua durante la deambulazione e recede con il riposo (claudicatio neurogena).
La diagnosi è effettuata con la Risonanza Magnetica che documenta la compressione delle strutture radicolari nel canale ed assenza del segnale liquorale e con la TC che documenta la alterazioni degenerative (ipertrofia) delle articolazioni. Lo studio RX con prove dinamiche è utile per escludere la presenza di instabilità preoperatoria, particolarmente nei casi in cui è presente una listesi degenerativa.
Il tratamento chirurgico consiste in una decompressione del canale verterale in assenza di strumentazione a meno che non sia presente una spondilolistesi preoperativamente.
Spondilolistesi
La spondilolistesi è uno scivolamento anteriore (sublussazione) di un corpo vertebrale su quello adiacente. Le spondilolistesi sono classificabili in sei gruppi:
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Spondilolistesi displastica: rara forma congenita secondaria ad una malformazione della giunzione lombosacrale cratterizzata da faccette articolari piccole e incompetenti.
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Spondilolistesi istmica: secondaria ad un difetto di una porzione della vertebra (lisi della pars interarticolare o spondilolisi) generalmente su base fratturativa. Tale difetto (spondilolisi) si verifica nell'infanzia più frequentemente in atleti (ginnasti) e può divenire sintomatico nell'età adulta.
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Spondilolistesi degenerativa: tipica dell'adulto, generalmente dopo i cinquanta anni, secondaria a rimodellamento artrosico delle faccete articolari.
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Spondilolistesi traumatica: secondaria a fratture in aree diverse dalla pars interarticolare
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Spondilolistesi patologica: secondaria ad interessamento degli elementi posteriori da lesioni metastatiche o alterazioni metaboliche (malattia di Paget).
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Spondilolistesi iatrogena: secondaria ad un intervento chirurgico.
Le forme più comuni di spondilolistesi sono la forma degenerativa e quella istmica Le spondilolistesi possono determinare una stenosi secondaria del canale vertebrale dovuta allo scivolamento della vertebra e compressione delle radici nervose.
Nelle spondilolistesi istmiche il difetto della della pars interarticolare interessa L5 nell'80% dei casi, per cui si verifica uno scivolamento di L5 rispetto ad S1. Più raramente è coinvolta L4 e solo eccezionalmente le vertebre lombari superiori. La maggior parte dei soggetti con spondilolisi rimane asintomatica nel corso della vita. I pazienti che diventano sintomatici presentano dolore lombare talora associato a irradiazione dolorosa ad un arto inferiore in territorio di L5 o S1. Dopo la maturazione scheletrica la progressione della listesi istmica è rara.
Oltre alla valutazione clinica i pazienti con spondilolistesi sintomatica devono essere sottoposti a studio RX L/S con prove dinamiche (massima flessione ed estensione del rachide lombosacrale), RM e TC lombosacrale.
Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici, non responsivi ai trattamenti medici e fisiatrici e in cui è presente una concordanza tra reperti radiologici e quadro clinico.
Nei pazienti con spondilolistesi istmica è generalmente presente una compressione radicolare dovuta sia alla stenosi dei forami di coniugazione che al tessuto infiammatorio socondario all'instabilità. Il trattamento chirurgico consiste in una decompressione delle radici nervose e in una stabilizzazione con viti nei peduncoli delle vertebre coinvolte. Viene inoltre effettuata una fusione posteriore tra i due corpi vertebrali (PLIF, posterior lumbar interbody fusion) una volta ridotto lo scivolamento vertebrale al fine di migliorare il risultato del trattamento chirurgico.
A
B
C
TC (A, B) preoperatoria e RX L/S postoperatoria (C) di una paziente di 28 anni con lunga storia di lombalgia e recente insorgenza di dolore irradiato agli arti inferiori. Lo studio TC documenta una listesi istmica (frecce) di L5 rispetto a S1. La paziente è stata sottoposta ad intervento di decompressione di L5 e artrodesi L5-S1 con fusione intersomatica posteriore (PLIF).
Le spondilolistesi degenerative si verificano in conseguenza dell'invecchiamento delle strutture osteo-articolari della colonna vertebrale, con conseguente perdita del corretto allineamento del rachide. I livelli più frequentemente coinvolti sono L4-L5 e L3-L4. Questa condizione si verifica generalmente in pazienti di oltre 50 anni di età ed è più frequente nelle donne. In questi pazienti si verifica una rilevante artrosi delle faccette articolari che unitamente allo scivolamente (listesi) della vertebra determina un restringimento del canale vertebrale (stenosi lombare).
I sintomi dei pazienti con spondilolistesi degenerativa sono sovrapponibili a quelli della stenosi lombare, ovvero dolore lombare e dolore irradiato agli arti inferiori. I pazienti tipicamente sviluppano una sintomatologia caratterizzata da dolore irradiato bilateralmente agli arti inferiori durante la deambulazione (claudicatio neurogena).
Gli esami dignostici sono la RM, la TC L/S e l'esame RX L/S con prove dinamiche.
Nei pazienti con sintomi modesti è consigliato un atteggiamento conservativo con modifica dello stile di vita (ridurre i carichi sul rachide, indossare busto lombare), fisioterapia, terapia antalgica (terapia con farmaci antinfiammatori, terapia infiltrativa). Nei pazienti in cui il trattamento conservativo fallisce o in cui la sintomatologia interferisce con le normali attività quotidiane è indicato il trattamento chirurgco di decompressione posteriore.
Nei pazienti in cui è presente una evidente instabilità alle prove dinamiche è indicata un'artrodesi strumentata con viti peduncolari e fusione intersomatica posteriore (PLIF).
A
B
C
D
E
F
RX preoperatorio con prove dinamiche (flessione A, estensione B) di un paziente di 60 anni con lombalgia cronica e dolore bilaterale agli arti inferiori. Si rileva uno scivolamento anteriore di L4 rispetto a L5 che si accentua nella flessione e si riduce nell'estensione. Lo studio TC (C, D) documenta un marcato restringimento del canale vertebrale (stenosi lombare). Il paziente è stato sottoposto a decompressione ed artrodesi strumentata con viti peduncolari e fusione intersomatica posteriore (PLIF). Lo studio RX postoperatorio (E, F) mostra il corretto posizionamento delle viti peduncolari e la riduzione della listesi.